Диета при болезни педжета-шреттера

Анатомия и физиология вен системы верхней полой вены

Верхняя полая вена и ее крупные притоки собирают кровь и лимфу от головы, шеи, верхних конечностей и верхней части туловища. Таким образом, система верхней полой вены у человека играет важную роль в крово- и лимфообращении.

Венозная система верхней конечности состоит из глубоких и поверхностных вен. Основными поверхностными венами являются лучевая, или головная, вена (v. cephalica) и локтевая вена (v. basilica), которые образуются из вен тыла кисти. V. cephalica поднимается по латеральной поверхности предплечья, затем проходит в латеральной борозде двуглавой мышцы, далее – в дельтовидно-грудной борозде, прободает собственную фасцию и в области грудино-ключичного треугольника впадает в подмышечную вену. V.

Глубокие вены верхней конечности по две сопровождают одноименные артерии. Локтевые и лучевые вены, формируясь из ладонных дуг, переходят в плечевые вены (v.v. brachialis), которые в подмышечной ямке соединяются и образуют подмышечную вену (v. axillaris). Последняя идет впереди и ниже одноименной артерии, а далее, пройдя под ключицей через переднюю лестничную щель, называется подключичной веной (v. subclavia).

У перегиба через I ребро в подключичную вену впадает крупная наружная яремная вена (v. jugularis externa). Позади грудино-ключичного сочленения подключичная вена сливается с внутренней яремной веной (v. jugularis interna), и образуется безымянная вена (v. brachiocephalica). Левая безымянная вена длиной около 6 см, направляясь вниз и вправо к области правого грудино-реберного сочленения, соединяется с коротким (около 2,5 см), но более широким стволом правой безымянной вены позади хряща I ребра правой стороны, образуя верхнюю полую вену.

На своем пути левая безымянная вена перекрещивает левую общую сонную артерию, левый блуждающий и диафрагмальный нервы, трахею и безымянную артерию, проходящую сзади. В нее впадают левая внутренняя грудная вена, позвоночная, глубокая шейная, перикардо-диафрагмальные вены, вена вилочковой железы и добавочная полунепарная вена.

Верхняя полая вена длиной 6-7 см идет вертикально вниз и на уровне нижнего края правого III реберного хряща вливается в правое предсердие. Часть вены покрыта перикардом, распространяющимся больше по передней внутренней ее поверхности. В связи с этим различают экстра- и интраперикардиальные части вены.

Слева, несколько спереди от верхней полой вены располагаются восходящая аорта и начальный отрезок ее дуги. Справа от верхней полой вены находится узкий листок медиастинальной плевры и внутригрудной фасции, в составе которой проходит диафрагмальный нерв. Сзади верхняя полая вена соприкасается с правой легочной артерией и с паратрахеальными лимфатическими узлами.

Кровоснабжение верхней полой вены осуществляется за счет правой перикардо-диафрагмальной и внутренней грудной артерий; непостоянно участвуют правый щитошейный ствол и артерия диафрагмального нерва. Внутриперикардиальная часть и передняя поверхность внеперикардиальной части верхней полой вены получают артериальную кровь из правой и левой венечных артерий.

Кровоснабжение безымянных вен осуществляется внутренними грудными и перикардо-диафрагмальными артериями, ветвями щитошейного ствола и артерией, окружающей лопатку. Верхняя полая вена иннервируется за счет, главным образом, симпатического ствола и правого блуждающего нерва. В иннервации принимают участие также ветви левого блуждающего, правого диафрагмального нервов и двух-трех грудных ганглиев (Б.А. Долго-Сабуров, 1958 г.; А.К. Кеворков, 1958).

Диета при болезни педжета-шреттера

Глубокие и поверхностные вены имеют большое количество клапанов, располагающихся в основном у места впадения мелких вен в более крупные. Глубокая и поверхностная венозная сети соединяются множеством анастомозов, не имеющих клапанов, благодаря чему вены одного слоя могут опорожняться в вены другого. Поверхностные вены верхней конечности развиты сильнее глубоких.

1) за счет анастомозов подмышечной вены с проксимальным отделом подключичной и ее притоком – наружной яремной веной; связь между этими участками обеспечивается подлопаточной веной и поперечными венами лопатки и шеи;

2) за счет оттока в поверхностные вены передней грудной стенки по грудоплечевой, боковой грудной и грудоспинной венам. Все эти вены в нормальном состоянии спавшиеся и становятся видимыми при наличии препятствия в том или ином отрезке системы верхней полой вены.

  • подкожные вены груди и живота;
  • внутригрудные вены;
  • внутренние и наружные венозные сплетения позвоночника;
  • непарная вена.

Наибольшую роль в осуществлении коллатерального оттока среди поверхностных вен играют боковая грудная и грудоспинная вены, соединяющиеся посредством грудонадчревной вены с околопупочными. Последние анастомозируют с поверхностной надчревной веной, впадающей в большую подкожную вену бедра.

Компенсаторные возможности коллатералей прямо пропорциональны их общему диаметру, который в зависимости от соответствующих условий может сильно изменяться, и обратно пропорциональны расстоянию до правого предсердия. При закупорке магистрали выше устья непарной вены кровь поступает в ее проксимальный сегмент и коротким путем возвращается в сердце.

При локализации окклюзии ниже устья непарной вены основными коллатералями служат непарная и внутренняя грудная вены, которые анастомозируют с нижней полой веной. Часть крови оттекает по поверхностным венам груди и живота. В этих случаях кровь из верхней части тела и головы оттекает по нижней полой вене. Клиническая картина при этом более выражена.

Наиболее тяжелым поражением является одновременная закупорка верхней полой и непарной вен. Основной отток при этом осуществляется через внутренние грудные, поверхностные вены и позвоночные сплетения. Окклюзия верхней полой вены при сохранении кровотока по непарной вене в течение 35 мин не нарушает функции сердца и головного мозга.

В систему верхней полой вены впадают основные лимфатические коллекторы, поэтому нарушение кровотока в этой вене влечет за собой нарушение лимфотока с последующим лимфостазом. Эти расстройства лимфотока нарушают нормальную циркуляцию тканевой жидкости и являются одной из причин отека мягких тканей при синдроме верхней полой вены.

Таким образом, осуществление нормального кровотока в системе верхней полой вены связано с рядом анатомических и гемодинамических факторов. Степень их нарушения и компенсаторные возможности организма определяют тяжесть клинических проявлений при окклюзии верхней полой вены.

Синдром Педжета — Шреттера, причины и симптоматика, лечение

Тромбоз — патология, усложняющая работу кровеносной системы. Одним из его разновидностей является синдром Педжета-Шреттера. Что представляет собой патология, чем характеризуется, и как от нее избавиться, изучаем подробно ниже.

Синдромом Педжета — Шреттера называют острый тромбоз подмышечной или подключичной вены. То есть в вене образуется и удерживается тромб.

По-простому медики называют патологию синдромом усилия, поскольку чаще всего страдает вена со стороны основной рабочей руки — правой. Согласно статистическим данным, синдром Педжета — Шреттера чаще возникает у мужчин, нежели у женщин.

Из всех встречающихся тромбозов этот выявляют в 19 % случаев. Код болезни по МКБ–10 — I82.8. По МКБ–9 — 453.8.

Тромбоз подключичной вены можно поделить на виды и формы. Если говорить о формах, то патология может протекать остро (в легкой, средней или тяжелой форме) или хронически. При хроническом течении заболевания у пациента отмечена явная умеренная гипертензия вен рук. При этом нарушение оттока крови отлично просматривается даже при умеренных физических нагрузках.

По степени тяжести различают тяжелую и легкую формы патологии.

Помимо этого в зависимости от зоны поражения ключичной или подмышечной вены, а также в зависимости от распространенности отека руки выделяют такие синдромы:

  1. Частичный. Отечность затрагивает только больную руку.
  2. Распространенный. В этом случае отек уже разливается в зону ключицы и грудной клетки.
Предлагаем ознакомиться  Что такое тренировка pump

Причины развития

Причины такого тромбофлебита самые разнообразные, но все они в той или иной мере связаны с физической нагрузкой на руку. Однако есть и ряд предрасполагающих факторов, при которых синдром Педжета — Шреттера развивается рано или поздно. Таковыми являются:

  • Физические спортивные нагрузки с поднятием большого веса. В этом случае происходит постоянное зажатие мышц плечевого пояса между первым ребром и ключицей.
  • Изначально анатомически высокое стояние у пациента первого ребра.
  • Хроническое нарушение осанки.
  • Перелом ключицы в анамнезе. Причем особенно нехорошо, если в месте перелома формируется костная мозоль.
  • Патологии костного скелета в данной зоне (добавочное шейное ребро или разрастание позвонков шеи).
  • Привычка спать, уложив руку таким образом, чтобы голова покоилась на плече.

Симптомы

Клиническая картина патологии выражается в нескольких основных признаках. Причем их выраженность меняется в зависимости от формы синдрома — хронической или острой. Так, основными симптомами синдрома Педжета — Шреттера являются:

  • Отек руки. Может распространяться как только на конечность, так и на зону ключицы и груди. При хроническом течении патологии отечность есть во всех без исключения случаях. Если же речь идет об острой патологии, то отек проявляется лишь в половине случаев. Важным отличием отечности при синдроме Педжета— Шреттера является отсутствие характерной ямки при надавливании на отек. Это говорит о том, что лимфатические и венозные сосуды достаточно расширены, и поэтому вся жидкость из сосудистого русла перекочевала в подкожную клетчатку.
  • Боль. Чаще встречается при острой патологии, реже —при хронической. Пациенты жалуются на жжение, чувство пульсации и распирания в руке. Возможно ощущение онемения конечности.
  • Изменение оттенка кожи руки. Проявляется цианоз (посинение) кожи по типу пятен. При острой стадии патологии рука может менять цвет в большей степени. При хроническом течении болезни отмечается лишь изменение цвета кисти руки.

Диагностика

Чтобы поставить точный диагноз пациенту, лечащий врач назначает ряд диагностических мероприятий для оценки состояния сосудов. В частности, это:

  • Флебоманометрия. Выявляет венозную гипертензию с помощью надключичной катетеризации.
  • Радионуклидная флебография. Позволяет определить затруднение оттока венозной крови.
  • Рентгенологическое обследование костей шейного и грудного отделов для выявления возможных причин патологии.
  • Допплеровское ультразвуковое исследование.
  • МРТ сосудов шейного и грудного отделов для возможного выявления иных затронутых тромбозом вен.
  • Флебография. Позволяет оценить зону локации тромба, распространенность тромбоза.

Лечение

Лечение патологии проводят в большинстве случаев с использованием консервативного метода. То есть с применением лекарственной терапии. Лечение народными средствами допустимо лишь с согласия лечащего врача и только как дополнительная укрепляющая сосуды терапия.

Основной упор в борьбе с синдромом Педжета — Шреттера при тромбофлебите делают на противотромботическую терапию. С целью угнетения тромбообразования назначают такие препараты:

  • Антикоагулянты непрямого действия. Чаще это «Фенилин» или «Варфарин».
  • Антикоагулянты прямого действия. Как правило, это «Гепарин».
  • Фибринолитики. Для рассасывания тромба назначают «Стрептазу», «Фибринолизин» или «Целеазу». Курс не более пяти дней.
  • Антиагреганты в виде «Тиклида» или «Трентала».

Важно: После курса терапии пациенту показано профилактическое лечение 1–2 раза в год для предотвращения рецидива.

Хирургическое лечение синдрома Педжета — Шреттера проводят крайне редко и только в тех случаях, если предварительная медикаментозная терапия не дала ожидаемого эффекта. Также показаниями к операции является сильно нарушенный отток венозной крови. По отношению к пациенту применяют одну из таких оперативных тактик:

  • Аортокоронарное шунтирование. В ходе операции хирург обводит кровоток вокруг суженного сосуда. В качестве шунтов может быть использована одна из грудных или бедренных вен. Подобная операция является наименее травматичной по сравнению с иными видами вмешательства.
  • Тромбэктомия. Полноценная операция по удалению тромба из пораженной вены. Такое вмешательство показано при острых состояниях и только в первые дни после постановки диагноза.

Что касается возможных осложнений, то синдром Педжета — Шреттера редко характеризуется какими-то сложными последствиями. Но лишь при условии адекватного и своевременного лечения.

Если же патологию не лечить, у пациента могут впоследствии развиться аритмия или хроническая недостаточность сердца. Более серьезными осложнениями при нелеченном синдроме Педжета — Шреттера являются гангрена венозная или тромбоэмболия легочной артерии.

В этом случае патогенез заболевания не исключает летальный исход.

Прогноз для пациентов с синдромом Педжета — Шреттера в целом благоприятный. Однако всегда стоит помнить, что любая патология требует своевременного врачебного вмешательства.

Профилактика

Чтобы избежать тромбоза ключичной или подмышечной вены, необходимо контролировать уровень физических нагрузок на правую руку. В частности, запрещен резкий подъем чрезмерных тяжестей.

Помимо этого желательно избегать неудобных поз для сна, при которых голова лежит на плече.

Что касается всех проблем с костным аппаратом шейного или грудного отдела, то необходимо вовремя устранять их с помощью грамотного ортопеда.

Этиология и патогенез

Впервые болезнь была описана Дж. Педжетом (J. Paget, 1875 г.), а затем Л. Шреттером (L. Schroetter, 1884 г.). В клиническую практику этот термин был введен в 1949 г. (Е. Hyghes). Частота болезни Педжета-Шреттера, по данным разных авторов, составляет от 1,5-2% (N.L. Tilney et al., 1979 г.) до 16,2% (А.А. Шалимов, И.И. Сухарев, 1984 г.) и 18,6% (B.C. Савельев и др., 1972 г.).

В основе заболевания лежит хроническая травматизация подключичной вены и ее притоков в реберно-ключичном промежутке. Вследствие длительной травматизации стенка вены гипертрофируется, просвет ее сужается, что в последующем приводит к развитию асептического тромбоза вены. Конституциональные особенности и степень развития мышц плечевого пояса являются предрасполагающими факторами, а физические нагрузки или длительное неудобное положение верхней конечности провоцируют появление клинических признаков венозного тромбоза.

Реже причиной непроходимости подключичной вены служат сдавливающие ее опухоли, увеличенные лимфатические узлы или рубцовый процесс после мастэктомии и лучевой терапии. Катетеризация подключичной вены и химическое воздействие ряда вводимых в нее лекарственных препаратов также могут служить причиной ее тромбоза.

Синдром Педжета-Шреттера: симптомы, диагностика и лечение

Редкое заболевание, характеризующееся тромбозом подключичной вены, который возникает на фоне интенсивных и повторяющихся нагрузок на руки. Классифицируют легкую, среднюю и тяжелую стадии болезни. Чаще всего патология встречается у физически активных пациентов молодого возраста.

Симптомами недуга являются отечность, изменение окраса кожного покрова, болевые ощущения, распирание, а также расширение подкожной сети вен. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, клинических признаков, физикального осмотра и дополнительных обследований.

В рамках диагностики могут выполнять ультразвуковое дуплексное сканирование, магнитно-резонансную и компьютерную томографию с контрастом, традиционную флебографию, флебонометрию, лимфографию, коагулограмму.

В большинстве случаев лечение хирургическое.

Как правило, во время операции хирурги выполняют селективный тромболизис с различными декомпрессионными техниками или периваскулярную симпатэктомию. Чтобы предотвратить прогрессирование тромбоза, выписывают антикоагулянты. Прогноз для жизни благоприятный, однако возможна инвалидизация. При неадекватном лечении может развиваться легочная эмболия.

Чаще всего недуг формируется у пациентов, которые активно занимаются видом спорта, требующем постоянных и энергичных движений верхних конечностей. Видами спорта с повышенным риском являются: борьба, единоборства, гимнастика, плаванье, баскетбол, хоккей, бильярд.

Кроме того, в группу риска входят маляры, автослесари, грузчики и рабочие сталелитейных цехов. Вероятность образования патологии повышается при врожденных спайках, гипертрофии сухожилий, аномальном прикреплении реберно-ключичной спайки, а также при наличии шейного ребра.

Просвет вены сужается при его компрессии гипертрофированными мышечными тканями плечевого пояса.

Для болезни характерна острая манифестации. Как правило, симптоматика нарастает в течение суток после интенсивных физических нагрузок либо отведения и ротации плеча наружу. Иногда появление клинических признаков провоцируются другими факторами. У большинства пациентов наблюдается поражение правой руки.

Диета при болезни педжета-шреттера

Патология проявляется быстро прогрессирующим отеком, который вскоре распространяется на верхнюю часть молочной железы. Характерны венозный и лимфатический застой, при которых в подкожной клетчатке скапливается жидкость. Также симптомами недуга являются слабость в руке, ощущение напряжение, чувство тяжести, бледный или синюшный оттенок кожного покрова, повышенная локальная температура.

Предлагаем ознакомиться  Диета при остром и хроническом панкреатите

Патология может осложняться рецидивирующим тромбозом, эмболией легочной артерии, посттромботической болезнью, венозной гангреной.

Больного консультирует флеболог. Чтобы установить и подтвердить диагноз, доктор проводит физикальный осмотр, анализирует симптоматику, опрашивает пациента и направляет его на дополнительные обследования.

Заболевание дифференцируют от вторичного тромбоза, поверхностного тромбофлебита, лимфедемы, остеомиелита, флегмоны плеча, опухолевой окклюзии, артериальной формы синдрома грудного выдоха.

В острой фазе пораженную руку подвязывают. Больному рекомендован покой. Чтобы предотвратить прогрессирование тромбоза, применяют антикоагулянты. Как правило, на фоне консервативного лечения симптоматика полностью не купируется.

Основным методом лечения является оперативное вмешательство, во время которого хирург выполняет селективный тромболизис с декомпрессионными техниками. Сгусток растворяют в течение недели с помощью катетера, через который локально вводят такие препараты как: альтеплаза, тенектеплаза, стрептокиназа.

В некоторых случаях могут проводить периваскулярную симпатэктомию или прямую тромбэктомию. После операции рекомендуют лечебную физкультуру и массаж.

Пациентам, у которых отмечается высокий риск развития тромбозов, назначают длительный прием антикоагулянтов.

Синдром Педжета-Шреттера – затруднение оттока венозной крови по причине тромбоза глубоких сосудов плеча. Наиболее часто закупорка локализуется в подключичной и подмышечной венах.

Заболевание является редким, на сегодняшний момент медицине известно всего 900 зарегистрированных случаев синдрома Педжета-Шреттера. В группе риска находятся профессиональные спортсмены и люди, занятые на работе, связанной с большой физической нагрузкой.

Наиболее часто от патологии страдают мужчины в возрасте 20-40 лет, женщины заболевают в 4 раза реже.

Причины

Основная причина развития синдрома Педжета-Шреттера — травмирование сосуда.

Во время физической нагрузки повреждается венозная оболочка, подобный процесс является пусковым механизмом тромбообразования.

Существует предположение, что такие процессы могут происходить под первым ребром и ключицей: при физической нагрузке расстояние между ними сужается и проходящие в этой области сосуды сдавливаются.

Хроническое повреждение приводит к развитию асептического воспаления в венозной стенке, разрастается соединительная ткань, происходят процессы рубцевания. В результате просвет сосуда сужается.

Такое состояние называют облитерирующим флебитом. В местах травмирования часто формируются пристеночные тромбы.

К этому могут приводить привычные действия: подъем штанги для спортсменов или выполнение производственных действий.

В отличие от тромбозов другой локализации, синдром Педжета-Шреттера не поднимается выше по ходу сосуда, а наоборот, опускается дистально, к кисти. В результате происходит тромбоз плечевой вены.

Существуют предрасполагающие к подключичному тромбозу факторы:

  • чрезмерная физическая нагрузка;
  • анатомические особенности пациента: высокое положение первого ребра;
  • искривление позвоночника;
  • новообразования, увеличенные лимфоузлы или рубцовые процессы, сдавливающие сосуды;
  • повреждение ключицы, особенно с формированием костной мозоли;
  • патологии костной системы: дополнительное ребро или разрастание тканей позвонков;
  • привычка пациента располагать голову на плече во время сна.

Подключичный тромбоз в большинстве случаев не несет угрозу для жизни. Острый тромбоз подключичной вены при своевременном оказании помощи редко приводит к каким-либо последствиям.

При тяжелом нарушении кровообращения есть риск некроза тканей и развития гангрены. Появление одышки, резкой боли в груди, холодного опта, бледности кожного покрова, является признаком тромбоэмболии легочной артерии.

Это состояние может привести к летальному исходу и требует оказания скорой медицинской помощи.

Благодаря своевременно проведенной диагностике и терапии подключичного тромбоза можно избежать развития осложнений. Большинству пациентов для устранения нарушения оттока достаточно консервативной терапии.

Если прием медикаментов не дает результата в течение 2 месяцев, проводится операция.

Клиническая картина

Болезнь, как правило, поражает лиц в возрасте 20-40 лет. В литературе описаны редкие случаи развития болезни у детей и стариков. Данные литературы относительно заболеваемости мужчин и женщин разноречивы, однако большинство авторов склонны думать, что мужчины болеют чаще женщин ( М.В. Портной, 1970 г.; и др.). Поражение правой верхней конечности, по мнению большинства авторов, встречается в 2 раза чаще, чем левой.

А.Н Бакулев, B.C. Савельев и Э.П. Думпе (1967 г.) выделяют три стадии развития заболевания: острую, подострую и хроническую. Хроническую стадию целесообразнее назвать посттромботической болезнью верхней конечности. B.C. Савельев и соавт. (1972 г.) по тяжести течения болезни различают три степени: легкую, выраженную и тяжелую. Критерием оценки тяжести заболевания в данном случае является степень повышения венозного давления.

Разрушение костей при болезни Педжета

В клинической картине болезни Педжета-Шреттера можно отметить ряд характерных симптомов: отек, боль, наличие венозного рисунка и цианоз кожных покровов, причем выраженность клинических признаков зависит от локализации и протяженности тромбоза, степени развития коллатерального кровообращения. Наиболее постоянным симптомом, характерным как для острой, так и для хронической стадии, является отек всей конечности, обусловленный гипертензией и стазом венозной крови и лимфы дистальнее тромбоза.

В связи с этим у ряда больных наблюдается чувство распирания, напряжения, повышенной утомляемости и слабости в пораженной конечности. Максимальной величины отек достигает в первые сутки от момента возникновения окклюзивного тромбоза. Характерной особенностью отека при данной патологии является отсутствие углубления при надавливании пальцем.

Лишь в дальнейшем вследствие нарушения проницаемости сосудистой стенки происходит пропотевание жидкости в окружающие ткани, и характер отека изменяется. Он становится рыхлым, при надавливании остаются ямки, напряженность тканей уменьшается. Распирающие боли исчезают. Выраженный отек конечности ограничивает движения в суставах, а физические нагрузки, соответственно, способствуют увеличению отека. B.C.

Савельев и соавт. (1972 г.) отмечали, что отек при болезни Педжета-Шреттера начинается в дистальных отделах конечности и распространяется в проксимальном направлении только до подключичной области. Переход отека на шею, по их мнению, следует расценивать как признак распространения тромбоза на безымянную вену.

Сеть расширенных подкожных коллатеральных вен в области плеча и передней половины грудной клетки на стороне поражения появляется на 4-7-й день болезни, а в последующем в связи с реканализацией венозной магистрали и развитием глубоких коллатералей может уменьшиться или исчезнуть совсем. Для хронической стадии заболевания этот симптом является одним из наиболее характерных.

Цианоз кожных покровов пораженной конечности, выраженный, как правило, в острой стадии, захватывает всю конечность и усиливается при опускании ее вниз. В хронической стадии цианоз не выражен и локализуется в основном на кисти. Его интенсивность также меняется в зависимости от положения руки.

К непостоянным симптомам болезни Педжета-Шреттера следует отнести различные расстройства чувствительности. Выраженность клинических симптомов проявлений болезни, продолжительность острой стадии и исход болезни определяются скоростью возникновения окклюзии подключичной вены, протяженностью тромбоза и функциональными возможностями коллатерального оттока крови из пораженной конечности.

Общее состояние больных при болезни Педжета-Шреттера, как правило, не страдает. Признаков воспалительного процесса не наблюдается. В очень редких случаях заболевание может осложниться венозной гангреной конечности (при тотальном тромбозе вен) и тромбоэмболией легких.

104. Синдром педжета-шреттера. Причины развития тромбоза, клиника, диагностика, лечение

Синдро́м Пе́джета — Шрёттера (синоним: тромбоз усилия) —острый тромбозглубокихвен плеча, который обычно возникаетвподключичнойилиподмышечнойвенах.

Корь

Большинство авторов указывают напреимущественное поражение правойверхней конечности. Правая рука поражаетсяв 2-2,2 раза чаще, чем левая.

Начало заболевания большинство авторовсвязываю тлибо с прямой травмой, либос перенапряжением верхней конечности.Выделяют 3 стадии развития заболевания:острую, подострую и хроническую.

В клинической картине синдромаПеджета-Шреттера можно отметить рядхарактерных симптомов. На первое местосреди них следует поставить отекпораженной конечности и в меньшейстепени – верхней половины груднойклетки на этой же стороне.

У большинства больных с тромбозом,локализующимся только в подключично-подмышечныхвенах, окружность отечных плеча ипредплечья только на 2-5 см большеокружности здоровой конечности.

Приизолированной сегментарной окклюзиипроксимального отдела или стволаподключичной вены отечность выраженаеще меньше и разница в окружностисоставляет 1-2 см.

Предлагаем ознакомиться  Как убрать ляхи на ногах за неделю

В редко встречающихсяслучаях распространенного тромбоза,захватывающего плечевые вены и дажевены предплечья, отечность выраженагораздо больше, и разница достигает 6-8см.

Одной из харатерныхособенностей отека при синдромеПеджета-Шреттера является отсутствиеямки после надавливания пальцем. Это,очевидно, объясняется резким наполнениеми расширением лимфатических и венозныхсосудов дистальнее закупорки ипропотеванием жидкости из сосудистогорусла в подкожную клетчатку.

Этим же,возможно, объясняется и почти полноеотсутствие индурации подкожной клетчаткии других трофических кожных расстройствдаже в тех случаях, когда заболеваниедлится многие годы.

Анализ крови

С указаннойособенностью отека можно связать жалобыбольных на чувство распирания, напряжения,повышенной утомляемости и слабостипораженной конечности.

Этот симптом характерентолько для хронической стадии заболевания,в острой и подострой стадиях он можетбыть выражен не столь отчетливо и не увсех больных.

Данный признак такжезависит от развития коллатеральнойсети, обеспечивающей отток крови отпораженной конечности.

Следующим симптомом, уже менее постоянным,является боль в пораженной конечности.В острой стадии этот симптом наблюдаетсятолько у 50% больных, а в хроническойстадии он встречается еще реже.

ощущениям,зависящим в основном от специфическогоотека пораженной конечности.

Цианоз кожных покровов пораженнойконечности наблюдается еще реже. Характерцианоза, а вернее, его распространение,также меняется. Если в острой стадии онзахватывает всю верхнюю конечность уполовины больных, то в хроническойстадии цианоз выражен главным образомв дистальном отделе, преимущественнона кисти, причем чаще всего бываетпятнистым и редко сплошным.

К более редкимсимптомам синдромаПеджета-Шреттера следует отнестиразличные расстройства чувствительности:онемение, парестезии и т. п.

Действие бисфосфонатов

Некоторыебольные не замечают этих расстройств,и они определяются во время исследования.

Диагностика. Рентгенологическоеисследованиепри болезни Педжета—Шреттераи ПТФС верхних конечностей позволяетисключить внутригрудинные процессы,ведущие к венозной закупорке. Крометого, диагностическая ценность егосостоит в возможности выявленияшейного ребра, наличие которого некоторыеисследователи связывают с возникновениемнепроходимости подключичной артерии.

Флеботонометрия имеет диагностическоезначение. При синдроме Педжета—Шреттеравенозное давление на пораженнойконечности в зависимости от степенитяжести болезни может подниматьсядо 200—400 мм вод. ст. (в норме—не выше 150 мм вод. ст.).

Исключительно ценно для установлениялокализации тромбоза, протяженностиего и степени развития коллатеральныхпутей оттока кровифлебографическоеисследование.Оно выявляет ампутациюмагистральной вены и отсутствиеее контрастирования, что характернодля всех случаев тромбоза подключичной,подмышечной и плечевой вен (- 7.107).

Множественные дефекты наполнениявены и неравномерность ее контрастированиявесьма характерны для тромбоза большойдавности с явлениями реканализациии острого пристеночного (неокклюзирующего)тромбоза подключичной вены.

Характернымпризнаком венозной окклюзии нарядус одним или несколькими перечисленнымисимптомами являются множественныеколлатерали, которые в виде сетисопровождают ствол магистральной вены,распространяясь в под- и надключичныеобласти, на боковую поверхность шеии подмышечную впадину.

Хирургическое лечение. Если функцияконечности удовлетворительная илиотсутствуют неприятные субъективныеощущения (боль, отек, парестезии и тяжестьв руке), хирургическое лечениене показано.

Хирургическое лечениеболезни Педжета—Шреттера и ПТФСверхних конечностей, применяющеесяв клинической практике, складываетсяиз тромбэктомии при болезниПеджета—Шреттера и венозной пластикив виде аутовенозного шунтированияпри ПТФС.

Кроме того, в обеих стадияхмогут быть предприняты паллиативныеоперации: венолизис и иссечениеразличных экстравазальных образований,окружающих и сдавливающих подключичнуюи подмышечную вены.

Этот подход обеспечивает хороший обзорподключичной вены на всем протяжении.Однако существенным недостатком этогодоступа является ломаная линия кожногоразреза. Лучше использовать дугообразныйразрез, начинающийся у медиальногокраягрудиноключично-сосцевидноймышцына 2—3 см выше ключицы, пересекающийпоследнюю на границе внутреннейи средней трети и заканчивающейсяна 2—3 см ниже ключицы по переднейподмышечной линии (см. — 7.109).

Тромбэктомия, к сожалению, еще не нашлаширокого примененияиз-запреувеличенияопасности последующих эмболий и повторныхтромбозов. Длительное время сообщенияо подобных операциях носиликазуистический характер. Лишь в последниегоды эта операция привлекает все большеечисло сторонников. Исследования рядаавторов [Бакулев А. Н. и др., 1967; ШалимовА. А., Сухарев И.И.

,1984] показали, что приострых тромбозах подмышечной и подключичнойвен тромбэктомия должна быть операциейвыбора. Оптимальными сроками операцииявляются первые дни от моментаразвития клинической картины заболевания.

Хирургическое вмешательство при остромтромбозе подключичной и подмышечнойвен должно быть направлено на восстановлениепроходимости подключичной и подмышечнойвен (тромбэктомия) и устранениефакторов, определяющих первичнуюлокализацию тромбозов подключичнойвены в областиреберно-ключичногопромежутка(декомпрессия вены—рассечениереберно-клювовиднойсвязки,иссечение подключичной мышцы, иссечениедеформированных клапанов). Тольковыполнение полного объема операциигарантирует радикальность предпринятогохирургического вмешательства.

Клемент А. А и др., 1969; ВведенскийА.Н.,1979; Шалимов А. А. и др., 1984].

Клиническоеприменение нашли операции следующихвидов: 1) шунт между подключичной илиподмышечной венами (дистальнее местаокклюзии) и яремной веной (внутренней)с использованием сегмента большойподкожной вены [Клионер Л. И., 1969] (- 7.

110);2) прямой анастомоз между наружнойяремной веной и подключичной венойили подмышечной венами [Клемент А. А.и др., 1969 ]. Для лучшего и болеедлительного функционирования шунта Л.И. Клионер, А. А.

Синдром конского хвоста возникает у мужчин в возрасте от 35 до 40 лет

Апсатаров (1971) сталиприменять при пластических операцияхв хронической стадии синдромаПеджета—Шреттера дополнительноеналожение дистальных временныхартериовенозных свищей на верхнююконечность обычно при помощиV-образнойканюлииз набора Скрибнера. Свищ, как правило,накладывался между лучевой артериейи проходящей вблизи подкожной веной.

Результаты.После пластических операцийв хронической стадии синдромаПеджета—Шреттера в отдаленные срокинаблюдения до 12 лет А. Н. Введенскийотмечает у ряда больных проходимостьшунта и хорошие результаты операции.Данные Л. И. Клионера и соавт. (1984)свидетельствуют о том, что на отдаленныхсроках наблюдения хорошие результатыпосле аутовенозного шунтированиянаблюдаются у 33,3% больных.

Дифференциальный диагноз

Ошибки в диагностике болезни Педжета-Шреттера встречаются достаточно часто (до 27,7%, по данным B.C. Савельева и др., 1972 и 2001 гг.). Ряд заболеваний может иметь сходную клиническую картину и сопровождаться отеком верхней конечности и цианозом ее кожных покровов. При дифференциальной диагностике следует прежде всего иметь в виду различные опухоли нижнего отдела шеи, подключичной и подмышечной областей, метастазы опухоли, опухоли средостения.

Развитие тромбоза подключичной вены при злокачественных новообразованиях происходит в поздних стадиях болезни, когда опухоли прорастают в окружающие ткани и венозную стенку или сдавливают вены. Для этой формы непроходимости подключичной вены характерно медленное развитие симптомов заболевания, так как создаются условия для формирования коллатеральных путей оттока.

Нередко при опухолях средостения наряду с подключичной веной сдавливается безымянная вена, что проявляется отеком и цианозом половины лица и шеи, усиливающимися при наклоне туловища вперед. Отек руки при метастатическом процессе склонен к прогрессированию. Болевой синдром также носит иной характер, чем при болезни Педжета-Шреттера. Он является следствием вовлечения в процесс нервов плечевого сплетения и в последующем приводит к парезу и параличу конечности.

Окклюзия подключичной вены может возникнуть как проявление общей склонности организма к тромбообразованию при бластоматозных процессах. При этом нередко наблюдаются венозные тромбозы других локализаций.

Химический и бактериальный тромбоз подключичной и подмышечной вены обусловлен длительной катетеризацией вен и введением лекарственных препаратов, раздражающих интиму. В редких случаях отмечается восходящий тромбофлебит при катетеризации вен плеча и предплечья.

Сирингомиэлия может напоминать синдром Педжета-Шреттера. Внезапно появляется чувство тяжести в верхней конечности, изменение окраски кожных покровов, отек кисти и предплечья. Однако эти симптомы быстро исчезают и сменяются снижением чувствительности, ограничением движений в суставах, атрофией мышц, которые постепенно прогрессируют.

Отек кисти и предплечья наблюдается при неспецифическом инфекционном полиартрите. Характерной особенностью отека при данной патологии является то, что он рыхлый, более выражен в дистальных отделах конечности, ямки при надавливании долго не исчезают, цианоз кожи отсутствует. Движения в суставах конечности резко болезненные. Отек и боли сохраняются длительное время и плохо поддаются консервативной терапии. Как правило, цифры СОЭ высокие.

Для лимфедемы верхней конечности, которая развивается после радикальной мастэктомии или удаления подмышечных лимфоузлов с лучевой терапией, характерен плотный безболезненный отек без изменения цвета кожных покровов, кожа в виде апельсиновой корки, венозный рисунок не выражен. Движения в суставах не ограничены и безболезненные. Анамнез и данные обследования позволяют уточнить диагноз.

Таким образом, диагностика болезни Педжета-Шреттера не представляется достаточно сложной, и тем не менее диагностические ошибки не редки. Настороженности и тщательного обследования требуют больные с отклонениями от обычного течения болезни Педжета-Шреттера, так как тромбоз подключичной вены в ряде случаев является осложнением тяжелых заболеваний, несвоевременное распознавание которых может быть причиной стойкой инвалидности и даже гибели больных.

Прогноз при болезни Педжета-Шреттера для жизни, как правило, благоприятный. Такие осложнения, как тромбоэмболия легочной артерии и венозная гангрена, крайне редки (Hyghes, 1949 г.; Barnet, Levit, 1951 г.; Drapanas et al., 1966 г.; B.C. Савельев и др., 1972 г.; и др.). В ряде случаев может наступить полная компенсация венозного оттока, и признаков перенесенного заболевания практически не будет. При наличии признаков хронической венозной недостаточности следует проводить соответствующие профилактические мероприятия.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Опубликовал Константин Моканов

Оцените статью
Арт йога
Adblock detector